No.
| 姓名Nama | フリガナFurigana | 写真 Pasfoto | ||||||||||||||
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| 英字表記Alphabet | ||||||||||||||||
| 出身地Tempat lahir | ||||||||||||||||
| 生年月日Tanggal lahir | 年齢Usia | 歳 | 性別JK | |||||||||||||
| 電話番号No. handphone | 宗教Agama | 身長TB | cm | |||||||||||||
| 血液型Golongan darah | 婚姻Status | 子供Anak | 体重BB | kg | ||||||||||||
| 病歴Riwayat medis ケガ歴Riwayat cedera | 飲酒Minum alkohol | 喫煙Merokok | ||||||||||||||
| 1週間1 minggu | 本Botol | 1日1 hari | 本Batang | |||||||||||||
| 学歴Pendidikan | 期間Periode | 分類Level | 学校名Nama sekolah | 専攻Jurusan | ||||||||||||
| 職歴Pengalaman | 期間Periode | 勤務先Nama perusahaan | 月収Upah bulanan | 職種Jenis pekerjaan | 雇用形態Status pekerjaan | |||||||||||
| 家族構成 Data Keluarga | ||||||||||||||||
| 続柄Hubungan | 姓名Nama | 年齢Usia | 職業Pekerjaan | 月収Upah bulanan | 居住Tinggal | 電話番号No. handphone | ||||||||||
| 目標貯金額は？Target tabungan? | ||||||||||||||||
| 使用目的は？Akan digunakan untuk? | ||||||||||||||||
| 日本に知り合いは？Ada yang dikenal di Jepang? | ||||||||||||||||
| その他事項Keterangan lain-lain | ||||||||||||||||